Iscrizione Team Race Optimist 2016

    Circolo di appartenenza*

    Nome Squadra*

    CAPITANO
    Cognome e nome
    Data di nascita
    Sesso  M F
    N. tessera FIV
    Scadenza certif. medico
    NUMERO VELICO
    Indicare il numero velico presente sulla vela
    Il numero velico con cui regaterai è diverso da quello indicato sul certificato di Stazza?
     SI NO
    Allega qui sotto la scansione in PDF della Assicurazione (se assicurato con l'AICO, allega la scansione della Tessera AICO). Max 2 MB:

    EQUIPAGGIO 1
    Cognome e nome
    Data di nascita
    Sesso  M F
    N. tessera FIV
    Scadenza certif. medico
    NUMERO VELICO
    Indicare il numero velico presente sulla vela
    Il numero velico con cui regaterai è diverso da quello indicato sul certificato di Stazza?
     SI NO
    Allega qui sotto la scansione in PDF della Assicurazione (se assicurato con l'AICO, allega la scansione della Tessera AICO). Max 2 MB:

    EQUIPAGGIO 2
    Cognome e nome
    Data di nascita
    Sesso  M F
    N. tessera FIV
    Scadenza certif. medico
    NUMERO VELICO
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    Il numero velico con cui regaterai è diverso da quello indicato sul certificato di Stazza?
     SI NO
    Allega qui sotto la scansione in PDF della Assicurazione (se assicurato con l'AICO, allega la scansione della Tessera AICO). Max 2 MB:

    EQUIPAGGIO 3
    Cognome e nome
    Data di nascita
    Sesso  M F
    N. tessera FIV
    Scadenza certif. medico
    NUMERO VELICO
    Indicare il numero velico presente sulla vela
    Il numero velico con cui regaterai è diverso da quello indicato sul certificato di Stazza?
     SI NO
    Allega qui sotto la scansione in PDF della Assicurazione (se assicurato con l'AICO, allega la scansione della Tessera AICO). Max 2 MB:

    EQUIPAGGIO 4
    Cognome e nome
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    N. tessera FIV
    Scadenza certif. medico
    NUMERO VELICO
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     SI NO
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    ISTRUTTORE/ACCOMPAGNATORE
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    Cellulare*
    Accetto di sottopormi al Regolamento di Regata World Sailing 2013/2016, ed alle altre regole e regolamenti che disciplinano questa manifestazione.

    Dichiaro di assumere personale responsabilità sulle qualità marine della mia imbarcazione, sull'equipaggiamento e sulle dotazioni di sicurezza. Il/la Sottoscritto/a dichiara esplicitamente di assumere a proprio carico ogni e qualsiasi responsabilità per danni che dovessero derivare a persone o a cose di terzi, a me stesso/a o alle mie cose sia in acqua che a terra in conseguenza della partecipazione alla Regata alla quale con il presente Modulo mi iscrivo sollevando da ogni responsabilità il Circolo Organizzatore e tutti coloro che concorrono nell'organizzazione sotto qualsiasi titolo.

    Sono a conoscenza della Regola Fondamentale 4 della World Sailing: "La responsabilità della decisione di una barca di partecipare a una regata o di rimanere in regata è solo sua". Dichiaro di essere in possesso di copertura assicurativa RC per danni a terzi con massimale minimo pari a € 1.500.000,00 secondo quanto previsto al punto "C.1 Assicurazioni" della Normativa Generale FIV per l'attività sportiva organizzata in Italia.

    Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.lgs n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale il presente modulo viene compilato.

    Concedo pieno diritto e permesso all'Ente Organizzatore di pubblicare e/o trasmettere tramite qualsiasi mezzo mediatico, ogni fotografia o ripresa filmata realizzate durante l'evento, inclusi ma non limitati a, spot pubblicitari televisivi e tutto quanto possa essere usato per i propri scopi editoriali o pubblicitari o per informazioni stampate.

    Durante l'attività sportiva il minore è affidato all'istruttore sopra indicato.

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